Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Aanhef*

Voornaam*

Initialen

Achternaam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Provincie*

Telefoonnummer*

Emailadres*

Praktijkgegevens

Bedrijfsnaam

Website

Emailadres praktijk

Opleiding(en)

Opleiding*

Status opleiding*

Leerjaar*

Kopie diploma / factuur als bewijs van deelname opleiding (Max 2 mb)*

Andere opleidingen

Status opleiding

Kopie diploma / factuur als bewijs van deelname opleiding

Lidmaatschap

Lidmaatschap*

Aanvullende gegevens voor licentielidmaatschap* Ja, ik wil een BCND Schild Ja, Ik wil verzekerd worden via de BCND. Ik heb al een andere beroepsaansprakelijkheidsverzekering en ik stuur de polis als bijlage mee.

Aanvullende bijlages voor licentielidmaatschap

In regio?*

Is natuurgeneeskunde of een specialisatie daarbinnen reeds uw (deel)beroep?*

Zo ja, welk beroep oefent u reeds uit?

Hoeveel ervaringsjaren heeft u?

Wilt u een definitieve inschrijving bij de BCND?*

De BCND gebruikt uw gegevens voor deze inschrijving en als communicatiemiddel binnen de BCND.

Datum*

Handtekening*